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Introducción
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicación frecuente en el subgrupo de pacientes ancianos, postrados, con tromboflebitis, cáncer, sometidos a grandes procedimientos quirúrgicos (en especial, pélvicos incluyendo cirugía de reemplazo en cadera), politraumatizados, aborto séptico, presencia de vía venosa central e, incluso, en usuarias de anticonceptivos y reemplazo hormonal de tipo estrogénico. El TEP puede ser fatal especialmente en casos no tratados y su terapia, además, conlleva riesgos que son inherentes a la anticoagulación utilizada. La mortalidad por TEP ha disminuido debido a una menor incidencia de la enfermedad en la población general, probablemente por mayor profilaxis, como también por mejoría y precocidad en su diagnóstico y manejo[1,2]. El estándar de oro reconocido en el TEP es la angiografía pulmonar, aunque su uso se restringe a casos seleccionados dada su morbimortalidad no despreciable en pacientes con deterioro de función cardiopulmonar o renal. La tomografía computada (TC) multicorte introducida en la última década, es un método seguro y confiable para el diagnóstico de TEP, pues logra visualización directa del trombo y, además, puede aportar datos adicionales o desconocidos de alteraciones del parénquima pulmonar y pleura, que pudieran explicar la sintomatología de aquellos pacientes que no presentan TEP. Esta técnica requiere uso de medio de contraste y entrega dosis relativamente altas de radiación al paciente, es dependiente de la tecnología disponible y del observador[3-6]. Por otro lado, hay datos que apuntan a que la angioresonancia podría llegar a tener un papel preponderante en la detección de TEP[7].
La cintigrafía de ventilación y perfusión pulmonar (VQ) permite observar en forma indirecta las alteraciones de perfusión producidas por el trombo, con distribución vascular de tipo característico (defectos múltiples segmentarios o subsegmentarios), lo que se logra mediante un microtromboembolismo con macroagregados de albúmina radiomarcados; la fase de ventilación puede ser efectuada con diversos agentes (gases o micronebulizados, también radioactivos)[8-10].
La cintigrafía de perfusión asociada o no a la de ventilación habitualmente se interpreta como baja, intermedia o alta probabilidad de TEP, de acuerdo a la distribución y concordancia de los defectos en ambas fases. Se han usado criterios tradicionales como los PIOPED, que se han modificado y últimamente otros, los PISAPED que incluso no requieren la fase ventilatoria[11-14]. La probabilidad baja se asocia a presencia de TEP en menos de 15-20% de los casos y la alta en sobre el 65%. Un informe normal o casi normal indica menos de 5% de probabilidad de TEP y excelente evolución post seguimiento clínico[15-17]. Por lo tanto, lo ideal sería disminuir al máximo los informes indeterminados o de probabilidad intermedia. Este tema ha sido discutido en forma extensa por otros autores, como Merlano en esta misma revista[18]. Por otra parte, la probabilidad clínica de TEP (que se estima según diversos parámetros semiológicos y radiológicos) tiene un peso muy importante para decidir entre la terapia anticoagulante inmediata, la observación clínica o la realización de otro estudio (no invasivo o invasivo) y definir la conducta final. El dímero D cuantitativo, además, debe ser considerado pues tiene también un papel preponderante en el diagnóstico de TEP[19].
La necesidad de utilizar criterios uniformes para la interpretación de cualquier examen, es más acentuada frente al diagnóstico de TEP con método de imágenes basado en probabilidades. La variabilidad interobservador en la interpretación del cintigrama VQ ha sido tema de interés y se relaciona con la experiencia de estos y con el método utilizado[20-27].
Debido a que en un centro universitario es importante optimizar el punto anterior, el objetivo del trabajo fue analizar en forma retrospectiva y sin antecedentes clínicos ni radiológicos, la variabilidad en la interpretación de cintigrafía VQ de pacientes con sospecha de TEP, por observadores independientes con distinto nivel de experiencia.
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